肺栓塞（PE）

本文由 Dr Mohd Al-Baqlish B. Mohd Firdaus 医生撰写。马六甲班台医院心脏科与内科顾问医生。如需了解 Dr Mohd Al-Baqlish 医生的门诊地点和时间，请点击此处。

危急心肺急症

肺栓塞 (PE) 是一种可危及生命的疾病，指血凝块，或脂肪、空气等其他物质，滞留在肺部动脉中，阻塞正常血流。这种阻塞会对肺组织造成严重损伤，加重心脏负担；病情严重时，可导致猝死。尽早识别并及时干预，对于改善肺栓塞患者的结局至关重要。本文将介绍肺栓塞的病因、风险因素、临床表现、诊断方法、治疗方式和预防策略。

什么是肺栓塞？

肺栓塞是指来自身体其他部位的物质造成一条或多条肺动脉急性阻塞，其中最常见的是源自腿部或骨盆的深静脉的血栓。肺栓塞属于静脉血栓栓塞症 (VTE) 的一种；静脉血栓栓塞症是更广泛的疾病范畴，包括深静脉血栓形成 (DVT) 和肺栓塞。典型情况是血栓在深静脉中形成，随后脱落，经心脏右侧流动，最终栓塞于肺动脉。在某些情况下，由此造成的阻塞还会引发肺梗死，即肺组织因血液供应不足而坏死。

肺栓塞的严重程度取决于栓子的大小和位置，以及患者的整体健康状况；其表现可从无症状或轻症，到大面积致命性心血管衰竭不等。对于部分人群而言，反复发生肺栓塞会增加长期并发症风险，因此需要密切医学随访。

病因与风险因素

肺栓塞最常见的病因是下肢或骨盆深静脉中的血栓移行。然而，在少见情况下，其他物质也会导致肺栓塞，包括脂肪（源于骨折）、空气（源于医疗操作）、肿瘤细胞或羊水（妊娠期间）等。

多种因素会增加血栓形成风险，进而增加肺栓塞风险。这些因素包括：

• 长时间不活动：长期卧床、长途飞行或长时间乘车，会导致血液在腿部淤积，并促成血栓形成。
• 手术或创伤：尤其是腿部、髋部或骨盆的骨科手术，以及会损伤静脉和血管的重大创伤。
• 疾病：癌症、心力衰竭、中风，以及某些遗传性血液凝固障碍（易栓症）。
• 生活方式因素：吸烟、肥胖、妊娠，以及使用含雌激素的药物，如口服避孕药或激素替代疗法，均会增加风险。
• 年龄：风险随年龄增长而升高，60 岁以上尤为明显。
• 既往血栓病史：曾患深静脉血栓形成或肺栓塞的人群，复发风险更高。

症状和临床表现

肺栓塞的症状差异很大，取决于栓子的大小以及肺动脉阻塞程度。有些人症状轻微或不明显，也有人会突然倒下。常见肺栓塞症状包括：

• 突发呼吸急促：这是最常见的症状，且通常无明显预兆地发生。
• 胸痛：通常表现为剧痛，并在深呼吸时加重（胸膜性疼痛），但也可表现为模糊且持续存在的疼痛。
• 咳嗽：有时伴有血痰或痰中带血（咯血）。
• 心率加快（心动过速）和心悸。
• 头晕或昏厥（晕厥），尤其见于大面积肺栓塞。
• 深静脉血栓形成的体征：腿部肿胀、发红或疼痛，多见于小腿。

严重情况下，肺栓塞可导致休克、低血压、心脏骤停和猝死。无症状或亚临床肺栓塞可能不易察觉，但仍存在长期并发症风险。

诊断

由于肺栓塞症状缺乏特异性，并且与多种其他心肺疾病重叠，因此诊断具有挑战性。全面的临床评估至关重要，医学上常借助 Wells 评分或修订版 Geneva 评分等风险分层工具进行判断。

诊断步骤包括：

• 临床评估：详细询问病史、进行体格检查，并评估风险因素。
• 实验室检查：D-二聚体血液检测可帮助排除低风险患者发生肺栓塞的可能。D-二聚体是血栓分解的副产物，多数急性肺栓塞患者该指标升高，但其并不具有特异性。
• 影像学检查：
• CT 肺动脉造影 (CTPA)：PE 诊断金标准。可显示肺动脉，并直接检出血栓。
• 通气/灌注 (V/Q) 扫描：当 CTPA 存在禁忌证时使用，例如肾衰竭或妊娠。该检查评估肺部的气流和血流情况，以识别提示肺栓塞的通气与灌注不匹配。
• 下肢超声检查：可帮助检出深静脉血栓形成，从而为肺栓塞的诊断提供支持。
• 超声心动图：在严重病例中可显示右心负荷增加。
• 胸部 X 光检查：结果多为正常，但可提示其他诊断。

治疗与管理

肺栓塞管理的主要目标是防止血栓进一步形成、溶解既有血栓、恢复正常肺部血流，并降低复发风险。治疗的紧迫程度和类型取决于肺栓塞的严重程度以及患者的基础健康状况。

主要治疗方式包括：

• 抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林或直接口服抗凝药 (DOAC) 等血液抗凝药物是治疗的基石。这些药物可防止新血栓形成，并让身体溶解已有血栓。
• 溶栓治疗：对于危及生命或伴有心脏功能不稳定的大面积肺栓塞，如休克或低血压，可给予溶栓药物（溶栓剂）。这些药物出血风险较高。
• 外科或导管介入治疗：在少数药物无效或存在用药禁忌的病例中，可进行外科取栓术或导管定向溶栓等操作，以清除或溶解血栓。
• 下腔静脉 (IVC) 滤器：可在将下半身血液回流至心脏的大静脉（腔静脉）中放置滤器，尤其是在存在抗凝治疗禁忌证时。它有助于防止血栓到达肺部。
• 支持性护理：氧疗、补液以及用于维持血压的药物可能是必要措施，尤其适用于病情不稳定的患者。

治疗时长

抗凝治疗的时长取决于潜在病因、风险因素的存在情况，以及肺栓塞是首次发作还是复发。通常情况下，疗程为 3-6 个月，但在持续存在风险的情况下，可无限期延长。

并发症与预后

及时治疗肺栓塞可显著提高生存率，但该疾病仍存在严重并发症风险，包括：

• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH)：由于血栓未消除而导致肺部血压持续升高，进而引发进行性右心衰竭。
• 复发性静脉血栓栓塞：未来发生血栓的风险增加。
• 肺栓塞后综合征：长期气短、运动能力下降以及生活质量降低。
• 死亡：尤其是在诊断和治疗延误的情况下。

整体预后取决于栓子的大小、治疗是否及时以及基础健康状况。经过适当治疗，多数患者可以完全康复，但持续随访十分重要。

预防

预防肺栓塞需要识别并降低风险因素，尤其是在住院、手术或活动受限等高危场景中。预防策略包括：

• 尽早活动：鼓励患者在手术后或患病期间尽早活动。
• 机械预防：使用压力袜或气动装置，以改善腿部静脉血流。
• 药物预防：由医疗保健提供者判定后，对高危人群使用低剂量抗凝药物。
• 生活方式调整：戒烟、保持健康体重、规律运动，并减少长时间不活动。

结论

肺栓塞是一种危急且有时隐匿的威胁，需要患者和医疗保健提供者共同保持警惕。肺栓塞表现可轻微，也可十分剧烈，因此保持高度警觉至关重要，尤其是对于存在风险因素的人群。诊断影像技术的进步以及新型抗凝药物的出现，提高了肺栓塞管理的速度和安全性。预防仍是最佳策略，其中最重要的是活动、风险评估以及在高风险人群中合理使用抗凝药物。

加强对肺栓塞体征和风险的认识，并配合及时医疗干预，有助于挽救生命并减轻这一严重心血管急症带来的负担。

如您本人或身边人员出现突发气短、胸痛或原因不明的腿部肿胀等症状，请勿等待，立即咨询心脏科医生。早期诊断和及时治疗至关重要。